الدوخة وفقدان التوازن

الدوخة و الدوار و فقدان التوازن هي من بين أكثر الأعراض شيوعا التي تسبب زيارة المرضى للأطباء (شائعة الحدوث مثل ألم الظهر والصداع), ويكون شيوع الدوخة والدوار وفقدان التوازن بنسبة 5–10% بين الناس, وتصل هذه النسبة إلى 40% بين المرضى في عمر أكثر من 40 عام, وتكون نسبة حدوث سقوط على الأرض 25% بين الأشخاص الأكبر سنا من 65 سنة, ويكون السقوط على الأرض من العواقب المباشرة للدوخة بين هؤلاء الأشخاص, ويتفاقم الخطر في الحالات التي تعاني من نقائص عصبية neurologic deficits أخرى.

وفقدان السمع البسيط هو من أكثر أنواع العجز شيوعا على مستوى العالم, ويكون شيوع فقدان السمع بنسبة 25% بين الأشخاص الأصغر سنا من 25 سنة, وتصل النسبة إلى 40% عند الأشخاص الأكبر عمرا من 40 سنة, ونحو 25% من الناس يذكرون أنهم حدث لهم طنين بالأذن tinnitus, والدوخة والدوار والطنين وفقدان السمع تكون مرتبطة بأمراض الأذن الداخلية, والصداع النصفي (الشقيقة) migraine يكون أكثر شيوعا (10%) من مرض مينير Ménière disease (أقل من 1%), ونحو 40% من المرضى بالشقيقة يشكون من دوار vertigo وغثيان الحركة motion sickness وفقدان بسيط للسمع.

وقد تزايد دور طبيب العناية الصحية الأولية والمتخصص بالأمراض العصبية في علاج المرضى بالدوخة أو الدوار على مدى العقد الماضي.

يكون التاريخ المرضي حاسم في تقييم المرضى بالدوخة.
يشجع المريض على وصف ما يشعره من أعراض للتميز بين الدوخة والشعور بعدم الثبات أو الغشيان أو الضعف العام.
الدوخة تشمل الدوار light-headedness, وعدم الثبات unsteadiness, وعدم تحمل الحركةmotion intolerance, وعدم التوازن imbalance, كما يشعر الشخص أنه عائم floating, مع الإحساس بالإمالة tilting sensation, ويجب التفريق بين الدوار الذي هو نوع فرعي subtype من الدوخة والأنواع الأخرى من الدوخة, فالدوار يعرف على أنه وهم illusion الحركة الذي يسببه الإدخال غير المتناظر للجهاز الدهليزي vestibular system, والدوار الحقيقي true vertigo هو في كثير من الأحيان بسبب مرض بالأذن الداخلية بينما يكون غيره من أعراض الدوخة dizziness راجع إلى الجهاز العصبي المركزي, أو الجهاز الدوري والقلب, أو مرض جهازي.
البداية المفاجئة والوعي بنوبات الدوار يكون عادة بسبب مرض بالأذن الداخلية وخاصة عند وجود فقدان بالسمع أو ضغط بالأذن أو طنين, بينما البداية التدريجية للأعراض تكون شائعة في أمراض الجهاز العصبي المركزي والقلب أو في وجود مرض جهازي.

نوبات الدوار الحقيقية التي تستمر لثواني وتكون مصحوبة بتغيرات بوضع الرأس والجسم يحتمل أن يكون بسبب دوار الوضعة الانتيابي الحميد benign paroxysmal positional vertigo, والدوار الذي يستغرق ساعات أو أيام يحتمل أن يكون بسبب مرض مينير (عندما يكون مصحوب بأعراض زيادة ضغط السائل اللمفي بالأذن الداخلية) أو التهاب العصبون الدهليزي vestibular neuronitis (عند غياب أعراض زيادة ضغط السائل اللمفي بالأذن الداخلية).
الدوار الذي يحدث فجأة ويستمر لدقائق من الممكن أن يكون بسبب مرض بالمخ أو مرض وعائي خاصة عند وجود عوامل خطر التعرض لحادثة دماغية وعائية.

الدوار المركزي central vertigo الناتج عن نقص تروية جذع المخ أو المخيخ brainstem or cerebellar ischemia يستمر عادة لمدة 20 دقيقة إلى 24 ساعة ويكون مصحوب عادة بخواص أخرى تتعلق بجذع المخ والتي تشمل ازدواج الرؤية diplopia, وأعراض بالجهاز العصبي الغير إرادي autonomic symptoms, وغثيان nausea, ورتة dysarthria, وصعوبة بالبلع dysphagia, وضعف بؤري focal weakness, والأشخاص الذين لديهم مرض بالمخيخ يكونون غير قادرين على الانتقال أثناء النوبات الحادة للدوار, والمرضى بدوار محيطي peripheral vertigo يستطيعون الانتقال في العادة أثناء النوبات ويكونون على دراية بما حولهم.

التاريخ المرضي للصداع وخاصة الصداع النصفي من الممكن أن يكون مصحوب بدوخة متعلقة بداءَ الشقيقة.
الإصابة بعدوى فيروسية سابقة, وقرح الزكام cold sores أو تغيرات حسية بالأعصاب العنقية الثاني والثالث ومناطق توزيع العصب ثلاثي التوائم trigeminal distributions يشير عادة إلى التهاب العصبون الدهليزي أو نوبات متكررة لمرض مينير.
عدم القدرة على القيام بالحركات المتبادلة dysdiadochokinesis (مثل النقر بالأصابع على الركبة بشكل متوازن أو الاستخدام الغير مناسب للسان أثناء المضغ عندما يكون من الضروري تغيير اتجاه حركة اللسان) أو الترنح أثناء المشي gait ataxia أثناء النوبات تكون نتيجة مرض بالمخيخ خاصة عند كبار السن والأشخاص الذين لديهم عوامل خطر قلبية وعائية واضحة.
الأعراض والعلامات الحسية والحركية تكون مصحوبة عادة بمرض بالجهاز العصبي المركزي.

يتم سؤال المريض عن التاريخ المرضي لكدمات سابقة بالرأس أو مرض بالأذن أو جراحة سابقة, كما يتم سؤاله عن تأثير الدوار على أنشطة الحياة اليومية في العمل والمنزل, ويكون الكشف عن وجود قلق أولي أو اكتئاب له أهمية وكذلك يتم السؤال عن الوصفات الطبية الدوائية والتدخين أو تناول أعشاب طبية للتعرف على الأعراض التي يمكن أن يسببها استعمال هذه المواد.
أكثر الأسباب الشائعة للدوار المحيطي تشمل دوار الوضعة الانتيابي الحميد ومرض مينير أو مرض مناعي بالأذن الداخلية.

أكثر الأسباب الشائعة للدوار المركزي هو الصداع النصفي والذي يشار إليه كثيرا بالصداع النصفي الدهليزي vestibular migraine أو الصداع النصفي المصحوب بدوخة والأسباب الأخرى تشمل زوال الميالين demyelination والأورام السمعية acoustic tumors أو الإصابات الوعائية لجذع المخ أو المخيخ.
التشخيص الدقيق للدوخة أو عدم الثبات عند كبار السن قد يكون أكثر صعوبة بسبب الأعراض الغير نمطية لأعراض الاضطرابات التحتية وبالرغم من أن الدوخة عند كبار السن من الممكن أن تنسب إلى الضعف أو الإعياء أحيانا إلا أنها قد تكون أكثر خطورة عند المرضى الأصغر سنا ولذلك فإن فحص المريض يكون بعناية.
لتشخيص الدوخة يستعين الأطباء بالتاريخ المرضي والفحص الجسماني مع متابعة المريض, ويكون السبب عند غالبية الأشخاص بسبب دهليزي وبالتحديد نتيجة دوار الوضعة الانتيابي الحميد أو مرض مينير أو قصور الوظيفة الدهليزية على الجانبين, والعلاج المناسب والمتابعة يكونا ضروريان لتحسين حالة هؤلاء المرضى.
الفحص عند مرضى الدوخة يشمل العلامات الحيوية وقياس ضغط الدم في وضع الاستلقاء والوقوف وتقييم القلب والدورة الدموية والجهاز العصبي وفحص الأذن لاستبعاد وجود عدوى ظاهرة أو التهاب بالأذن الخارجية أو الوسطى, واختبار السمع باستخدام شوكة رنانة وبالهمس كما يطلب من المريض ترديد الكلمات المسموعة, وأيضا يفحص مدى حركة الرقبة ومرونتها.

أثناء الزيارة الأولى يتم التركيز على فحص الجهاز العصبي والأعصاب المخية والحركة والإحساس والمشية والوقفة كما يتم عمل اختبارات للمخيخ وخاصة المتعلقة بحركة العين وذلك حيث أن وجود رأرأة بالعين nystagmus (لليمين أو اليسار) يشير إلى وجود خلل مركزي الأصل.
يتم فحص المنعكس الدهليزي العيني vestibulo-ocular reflex والمنعكس الدهليزي الشوكي vestibulo-spinal reflex.
تمييز الرأرأة سواء كانت تلقائية spontaneous, أو بسبب الحملقة gaze-induced, أو بتغيير الوضع positional, ويشمل التمييز العوامل المسببة, والاتجاه, وتأثير الحملقة, والاعتياد, والقابلية للتعب, والشعور المصاحب بالدوخة.
التفريق بين الرأرأة المركزية والطرفية, وتحديد علاقة الرأرأة بتغيير وضع الجسم.

بعد فحص الأذن واستبعاد وجود شمع بالأذن أو ثقب بطبلة الأذن يوضع 1 مللي من الماء في درجة حرارة 30 مئوية وتلاحظ الرأرأة باستخدام عدسات فرنزل Frenzel goggles أو فيديو بنظام الأشعة تحت الحمراء, كما تفحص وقفة المريض ومشيته, وأيضا يجرى العديد من الفحوص لتقييم حالة المريض.

العلاج
الدوخة الحادة والدوار يستخدم لها مثبطات الدهليز vestibular suppressants ومضادات الفيروسات, والأدوية المضادة للقيء.
مستحضرات الاستيرويد تفيد في علاج بعض المرضى.
تستعمل مثبطات الدهليز لبضعة أيام على الأكثر وذلك لأنها تعطل الآليات التعويضية الطبيعية للدوار الطرفي.
التأهيل الدهليزي Vestibular rehabilitation يفيد جدا في زيادة التعويض الدهليزى المركزي.
في حالات التهاب العصبون الدهليزي - والذي يكون أكثر أسباب الدوار الحاد شيوعا, والذي يحدث بنسبة 170 حالة لكل 1000000 من السكان, ولا يكون مصحوب بأعراض سمعية أو بالجهاز العصبي المركزي ويستمر لبضعة أيام – يعطي المريض مضادات القيء ومثبطات الدهليز لفترة بسيطة في المرحلة الحادة مع إيقافها بأسرع وقت ممكن لتسهيل عملية التعويض الدهليزية المركزية, وقد تحسن مستحضرات الكورتيكوستيرويد النتائج على المدى الطويل, كما يكون التأهيل الدهليزي المبكر هام.

دوار الوضعة الانتيابي الحميد – والذي يكون ثاني أكثر الأسباب شيوعا للدوار والذي يميزه حدوث نوبات مختصرة من الدوار مع تغيير وضع الرأس أو الجسم, كما قد يشعر المريض بإحساس متبقي من عدم التوازن بين النوبات – وفيه يتحسن المريض في غالبية الحالات خلال أسابيع أو شهور وخلال هذه الفترة يلاحظ المريض عن قرب لمنع سقوطه على الأرض أو حدوث كدمات.
في مرض مينير أكثر من 80% من المرضى يتحسنون مع العلاج التحفظي بتقييد الملح وإعطاء مدرات البول ومستحضرات الكورتيكوستيرويد.
في حالات المرض المناعي للأذن الداخلية – والذي يحدث فيه فقدان متزايد للسمع على الجانبين – يتحسن المريض عند إعطاء مستحضرات الكورتيكوستيرويد.
حالات الصداع النصفي تعالج بإزالة العوامل المسببة للصداع وإتباع نظام غذائي مناسب مع تناول أدوية الصداع النصفي.